1. 매분기별 약제 실구입가격의 가중평균가격(실구입총액의 합을 총 구입량으로 나눈 가격)을 다음 분기 둘째 달 초일 진료분부터 3개월까지의 진료분의 구입약가로 산정한다. 다만, 가중평균가격이 국민건강보험 요양급여의기준에관한규칙(이하??요양급여기준??이라 한다) 제8조제2항의 규정에 의한 약제급여목록및상한금액표(이하 "상한금액표"라한다)에 의한 상한금액을 초과하는 경우에는 상한금액을 구입약가로 산정한다.
2. 매분기마다 약제구입이 발생되지 않는 경우에는 약제 구입이 발생한 마지막 분기의 가중평균가격을 계속하여 구입약가로 산정한다. 다만, 분기별 가중평균가격이 없는 경우 또는 상한금액 인상전에 구입하였던 약제로서 재고량이 없어 상한금액 인상 후 새로 구입하였음을 요양기관에서 증명하는 경우에는 가장 최근에 구입한 약제의 실구입가격을 구입약가로 산정한다.
3. 요양기관에서 처음 구입하여 사용한 약제에 대하여는 상한금액표에 의한 상한금액 범위내에서 최초 구입한 가격을 분기별 가중평균가격이 산정되어 적용되기 전까지의 구입약가로 산정한다.
4. 요양기관이 재고약제의 반품처리 등으로 동일 약제의 구입단가를 변경하는 경우, 새로 구입한 약제에 대하여는 새로 구입한 시점을 요양기관에서 처음 구입한 시점으로 간주하여 상한금액표에 의한 상한금액 범위내에서 새로 구입한 단가를 새로운 분기별 가중평균가격이 산정되어 적용되기 전까지의 구입약가로 산정한다.
5. 분기별 약제 실구입가격의 가중평균가격 산출시 적용된 약제구입량보다 다음분기 둘째달부터 3개월간 동 가중평균가격을 적용하여 상환받는 약제의 사용량이 많을 경우, 구입량을 초과하여 사용한 약제의 구입약가는 새로운 분기별 가중평균가격이 산정되어 적용되기 전까지 상한금액표에 의한 상한금액 범위내에서 실제 구입한 가격으로 산정한다. 다만, 구입량보다 초과하여 사용한 시점이 월의 둘째날 이후인 경우에는 다음달부터 산정한다.
②제1항의 규정에 불구하고 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소인 요양기관은 보건복지부장관이 불가피하다고 따로 인정하는 경우 이외에는 소정행위수가에 포함되므로 구입약가를 별도로 산정하지 아니한다.
③제1항의 규정에 불구하고 원료의약품은 요양기관의 실구입가에 의하여 산정하며, 약사법제33조의 규정에 의한 의료기관 조제실제제는 해당 약제의 제1항의 규정에 의하여 산정된 구입약가 및 원료의약품의 실구입가로 산정한다.
④제1항 및 제3항의 규정에 불구하고 요양급여기준 제8조2항의 규정에 의한 행위급여목록및상대가치점수표(이하 "상대가치점수표"라 한다)중에서 별도로 산정할 수 없도록 규정한 경우에는 소정 행위수가에 포함되므로 구입약가를 별도로 산정하지 아니한다.
②제1항의 규정에 불구하고 구입치료재료대는 요양급여기준 제8조제2항의 규정에 의한 상대가치점수표중에서 별도로 산정할 수 있도록 규정한 경우와 장관이 불가피하다고 인정하는 경우를 제외하고는 소정 행위수가에 포함되므로 별도로 산정하지 아니한다.
②제1항에 의한 사후관리대상은 요양급여대상 약제 또는 치료재료와 이와 관련된 요양기관·약제(치료재료)공급업자를 대상으로 하며, 정기 사후관리대상기관과 수시 사후관리대상기관으로 구분하여 선정한다.
③정기 사후관리 대상기관의 선정은 다음 각호의 1과 같다.
1. 요양기관으로부터 제출받은 약제 또는 치료재료의 실구입자료를 기 준으로 다음의 각목에 해당하는 기관
가. 다른 요양기관에 비해 실구입가격이 높게 신고된 품목이 많은 요양기관
나. 제출자료 및 증빙자료의 조작이나 오류가 의심되는 요양기관
다. 요양기관과 약제(치료재료)공급업자의 자료상 실구입가격이 상이한 사실이 확인된 요양기관
2. 요양급여비용총액 대비 구입약가 또는 구입치료재료대 비율이 다른 요양기관에 비해 월등히 높은 요양기관
3. 약제 또는 치료재료의 구입단가를 정당한 사유없이 빈번하게 변경하 는 요양기관
4. 위 제1호 내지 제3호와 관련된 약제(치료재료)공급업자
④수시 사후관리대상기관의 선정은 다음 각호의 1과 같다.
1. 요양급여비용 심사시 현지확인이 필요한 것으로 확인되어 건강보험 심사평가원장(이하"심사평가원장"이라 한다)으로부터 사후관리가 의뢰된 요양기관
2. 약제 또는 치료재료 구입시 과도한 가격할인, 구입량할증, 이면계약 등 불공정 거래행위 사실이 확인된 요양기관
3. 민원제보 또는 언론보도 등으로 사회적 물의를 야기시키거나 구입약가 또는 구입치료재료대 관련 민원이 발생한 기관으로 그 내용이 구 체적이고 객관적인 증빙자료로 확인할 수 있는 요양기관
4. 위 제1호 내지 제3호와 관련된 약제(치료재료)공급업자
5. 기타 위 제1호 내지 제3호와 유사한 경우로서 보건복지부장관의 확 인이 필요하다고 인정되는 요양기관
1. 요양기관과 약제(치료재료)공급업자 또는 약제(치료재료)공급업자간의 품목별 실거래가격의 내역(거래내역서, 거래명세서, 거래단가, 계약서등)
2. 요양기관과 약제(치료재료)공급업자 또는 약제(치료재료)공급업자간의 할인, 할증유무 등 기타 실거래내역(할인시에는 할인율에 따른 구입가)
3. 요양기관과 약제(치료재료)공급업자 또는 약제(치료재료)공급업자간의 약제 또는 치료재료 거래와 관련이 있는 금품류 수수내역
②약제(치료재료)공급업자는 상한금액표(치료재료급여목록및상한금액표)에 등재된 품목에 대하여 거래일자, 거래처, 거래수량, 거래총액이 정확히 기재된 품목별 매출원장을 비치하여야 하며, 제4조에 의한 사후관리에 정당한 사유없이 불응하여서는 아니된다.
1. 요양기관의 약제(치료재료) 실구입가격의 가중평균한 가격이 상한금액보다 낮은 경우 해당 약제(치료재료)의 상한금액을 실구입가격의 가중평균가격 등으로 인하 조치. 다만, 요양기관에서 공개경쟁 입찰에 의해 결정된 약제의 실구입가격은 상한금액 인하시 반영하지 아니한다.
2. 청구가격보다 실구입가격이 낮은 경우에 있어 청구가격과 실구입가격의 차액을 요양기관으로부터 환수하도록 하는 조치
②사후관리결과 필요한 경우 해당 요양기관에 대하여 국민건강보험법 제85조의 규정에 의하여 업무정지처분 또는 과징금처분을 실시할 수 있다.
①(시행일) 이 고시는 고시한 날부터 시행한다.
②(경과조치) 제7조제1항의 규정 중 가중평균가격은 이 고시의 시행일 이후부터 조사된 실구입가격에 대하여 적용한다.